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(Voir atelier et consulter le diaporama PowerPoint) Si l'adage "césarienne un jour, césarienne toujours" est désormais passé de mode, il reste qu'en France, sur 100 femmes césarisées une première fois, plus de 68 le seront une seconde fois (http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er275.pdf). Or, pour ne parler que de l'AVAC (Accouchement Vaginal Après Césarienne) avec un utérus uni-cicatriciel, on peut dire que globalement 70% des femmes qui tentent l'épreuve de travail accoucheront par voie basse (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=8018637&dopt=Abstract). Ceci montre donc une forte tendance, en France, à proposer une césarienne itérative aux mères césarisées, comme le montre http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er275.pdf : 77,5% de césariennes programmées contre 22,5% de césariennes en cours de travail. Les témoignages recueillis depuis 4 ans nous ont permis de constater une grande variabilité d’un établissement à l’autre, parfois en contradiction avec les recommendations du CNGOF (http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_08.HTM) Par exemple, certains établissements préconisent, voire exigent, un protocole très strict concernant l'épreuve de travail, comme l’exigence d’une pelvimétrie ou d’une échographie de la cicatrice avant d’accepter l’épreuve de travail, puis, le monitoring continu, la pose de la péridurale obligatoire, la tocométrie interne, l'arrivée à la maternité dès les premières contractions, la césarienne pratiquée si stagnation de plus d'1h, la révision utérine systématique. . Nous avons également recueilli des témoignages montrant que certains gynécologues se refusent encore, par principe, à tenter cette épreuve de travail. D'autres établissements, au contraire, gèrent a priori l'épreuve de travail après une césarienne comme un accouchement "normal" , et ne mettront en place une surveillance rapprochée qu’en cas de doute. La crainte de la rupture utérine : critères souvent rencontrés pour justifier pour refuser un AVAC Les risques de rupture utérine existent, mais sont relativement faibles : 0.5%, ce chiffre comprenant les déhiscences et les ruptures (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=12383544&dopt=Abstract). Sur ces derniers cas, une partie aura des conséquences grave sur l'enfant et/ou la mère (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/329/7456/19). Là encore, les témoignages recueillis montrent une grande hétérogénéité des pratiques. - L’écart entre les deux naissances : le risque de rupture utérine lors d’une épreuve de travail diminue avec le temps. Les professionnels de santé n'ont pas un avis uniforme sur la durée nécessaire à la cicatrisation du muscle utérin, permettant ainsi d'accueillir une nouvelle grossesse dans des conditions de sécurité satisfaisantes : celui-ci varie de 6 mois après la césarienne pour une nouvelle conception, à plus d'un an (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12439503 et http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11165577). - Le dépassement de terme : nombre de césariennes sont pratiquées dès le jour du terme, alors que celui-ci est défini de façon bien différente selon les usages des soignants (40 SA+3, 41 SA, 41 SA +5), et que les études ne semblent pas montrer d'augmentation du risque de rupture utérine si la grossesse se prolonge. http://www.sogc.org/guidelines/public/155E-CPG-February2005.pdf et http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11239643 Par ailleurs, la possibilité de déclencher ou non sur un utérus cicatriciel est également variable suivant les établissements, certains accepteront un déclenchement prudent à l’ocytocine si le col est favorable, d’autres s’y refuseront systématiquement, d’autres utiliseront un déclenchement au gel, bien que celui ci soit déconseillé (http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_08.HTM et http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PUMA_2000.HTM#47). Une gestion restrictive de la notion de terme, couplée à l’impossibilité de déclencher, ne peut que conduire à une baisse du taux d’AVAC. - La macrosomie : la macrosomie (poids > 4kg) est souvent utilisée pour refuser un essai de travail, ainsi une estimation du poids sera souvent demandée en fin de grossesse. Or, l'estimation n’est pas toujours très fiable, la marge d'erreur augmentant avec les poids "hors norme". Par ailleurs les études ne montrent pas d’augmentation du risque de rupture utérine dans ce cas. (http://www.sogc.org/guidelines/public/155F-CPG-Fevrier2005.pdf, paragraphe 16) - Le « bassin étroit » : l’interprétation de la pelvimétrie (souvent réalisée en cas d’AVAC) varie d’un gynécologue à l’autre, l’un permettra un AVAC avec des valeurs dites « limites », un autre n’acceptera qu’avec des valeurs au dessus de la moyenne. L’importance de l’information et de l’accompagnement Grâce aux témoignages recueillis depuis 4 ans, les animatrices et membres de l'association Césarine ont pu constater l’importance de l'information donnée aux parents, et du dialogue avec les soignants. L’information donnée aux parents, leur permet dans certains cas de rechercher une maternité plus ouverte à l’AVAC, ou plus ouverte à certaines de leurs demandes, après s’être entendus répondre que « ça ne se fait pas, personne ne le fait ». Nous disposons de témoignages d’AVACs réussis, pour lesquels la mère aura dû changer de maternité. L’accompagnement humain de la naissance est trop souvent négligé, au profit de la médecine pure : nombre de mères déclarent avoir eu l’impression de n’être qu’un utérus cicatriciel, qu’un risque médical, aux yeux de leurs soignants, et d’être infantilisées. Alors qu’au contraire, la mère a souvent besoin de reprendre confiance dans sa propre capacité à accoucher. Il nous paraît important de souligner que l’enjeu de l’AVAC n’est pas simplement le fait de faire sortir un enfant par voie basse plutôt que par voie haute. Il s’agit aussi, souvent, de restaurer l’image de soi d’une femme. Bien souvent, lorsque la mère peut tenter un AVAC dans un climat de sérénité, de dialogue et de confiance mutuelle, cela lui permet de se réapproprier son corps, et d'être plus en paix avec une précédente naissance par césarienne. |
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