Re:liens siège - 2006/07/13 01:03J'ai mis les liens en ressources documentaires. Pour celui vers Goffinet, il faut avoir Flash, en effet, mais le résultat est excellent car on peut écouter la conférence tout en regardant les diapos.
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Re:liens siège - 2006/07/13 05:30Je mets mes notes sur la présentation de Goffinet. Il doit y avoir des parties illisibles, j'espère juste que je n'ai pas fait de grosses fautes ou contres sens.
Question préliminaire : il parle de l'étude PREMODA qui devait "bientôt" sortir à l'époque (déc 2005). Qqun l'a vue passer depuis?
****** Présentatin L’accouchement par voie basse en cas de présentation du siège à terme est-il encore une option raisonnable à proposer aux femmes ? F. Goffinet (Paris) ***
Dès 90, études retrospectives, montrent augmentation de mortalité périnatale et traumatismes néonataux
Avant étude d'Hannah : 1993 méta analyse de Cheng , très connue 2003 Gilbert et al sur 100 000 sièges : 10 fois plus de morts, 33 fois plus de plexus. Etude californienne à regarder bien : ces résultats ne sont que sur les primipares, et il n'y avait que 2% de VB chez les primipares => comment extrapoler? Qui sont ces 2% de femmes? Non suivies, sièges non connus.
Problèmes posés par études avant Hannah- Niveau du risque, critères de jugement (Agpar, plexus - en général risque maternel non évalué) => difficile de mettre tout dans le meme panier - Etiologie des décès non recherché (car études retrospectives) - souvent accidents pas liés à l'expulsion, mais fin grossesse et travail - césariennes mieux suivies? mais aussi plus de risque - rien sur suivi grossesse, travail, gestion de l'accouchement
Hannah, esssai randomisé, Lancet, 2000 Dans pays développés : 5% de très mauvais état néonatial dans tentative VB contre 0,4% donc 14 fois plus Pas de différence sur la morbidité maternelle
Méthode bonne. Résultat correspondent à méthodologie. Questions sur extrapolation. Risque absolu de 5% de mauvais était dans tentative VB : semble très élevé (pour Français et plusieurs autre pays européens) Qui sont les femmes? 2/3 patients par an, par centre. Quelle extrapolation?
Comment évaluer note pratique : (note de la secrétarie : en France, vu que Hannah = étude américaine je crois)
Etude Premoda qui va bientôt sortir (par CNGOF, PHRC national 2001 2003, etc) Objectifs : regarder ce qui se passe dans les conditions de pratique (l'essai ne doit pas changer les pratiques) Tous les sièges de 75 maternités Etude prospective : dossiers remplis après chaque naissance. Si pb bb, comptes rendus demandés
Résultats de l'étude premoda
Parmi les sièges : 50% césarienne de principe (cause médicales rares, 7-8%, très variable selon maternités)
Plus de décès dans groupe tentative de VB. 5 fois plus. En détail sur ces décès : malformations congénitales, anomalies métaboliques diagnostiquées plus tard. Un seul décès non lié à une maladie congénitale (validé par groupe d'experts pédiatres, indépendant de l'étude) : Mort Subite du Nourrisson à J15, qui faisait partie du groupe césarienne programmée.
Différences entre les deux groupes (tentative VB ou césar) - sur apgar et intubaion immédiate. - sur total des traumatisme (+ fractures de clavicules pour les V - mauvais état néonatale (même variable que Hannah) : risque est de 1.6% (contre 5 dans étude Hannah, avec même critèure de jugement) - le rapport des risques n'est pas de 14 (Hannah) mais de rien du tout (pas de différence significative)
Conclusion : - peut être un excès de risque périnatal (suffit d'avoir fait des gardes pour savoir que ça peut être dangereux) mais non retrouvé dans l'étude Premoda - mais différence entre les deux groupes, et le risque absolu en cas de tentative de VB : très différent de Hannah
A noter: - Bond des césar sur VB depuis étude Hannah - Ces résultats pour des pays/ des centres qui ont encore pratique large des sièges VB
Comment évoluer : regarder autres études regarder à plus long terme regarder aspects matériels
Nouvelle étude Hannah (2004) sur suivi à long terme des mêmes patientsSuivi de la population de l'étude Hannah à 2 ans (moitié des patients sur tirage au sort). Pas de différence significative à 2 ans. 18 enfants en très mauvais état à la naissance => vont tous bien à deux ans. sauf un décès. En fait il avait une malformation congénigtale, opéré plusieurs fois.
Plus de retard psychomoteur dans groupe césarienne Quand on regard mort + retard psychomoteur : pas de différence significative (note de la secrétaire ;: là ça m'échappe, c'est diapo 21)
Quelles autres données? Pas grand chose qui dit que siège VB est dangereux à long terme.
Mais par contre, les risques possibles de faire plein de césariennes : 3 fois plus de risque que 2è enfant décède in utero lors de prochaine grossesse 120 000 singleton. Taux de décès utérins inexpliqués (non liés à rupture utérine) : 3 fois plus dans groupe des utérus cicatriciels. Peut être que c'est faux (étude Ecossaise Smith et Al, Lancet Nov 2003). Si on augmente taux césaiiennes on va pt tomber sur complications insoupçonnées
Morbidité sévère et mortalité semble plus élevée en cas de césar, meme programmée Inconnues : conséquences obst (placenta praevia, placenta acreta, ruptures utérines)
Donc Faut pas recommander startégies comme ça direct, faut d'autres données et d'autres études et se poser les questions
Réfléchir du risque (estimer, quantifier) (c'est à partir de la diapo 28, difficile à résumer, ce sont des réflexions et exemples) - EBM (Evidence Bases Medicine) vs Implication dans le pratique. Exemples sur d'autres études (donc AVAC) ebm ne doit pas être unique élément de décision mode acc siège, = intervention complexe, bcp de facteurs qui rentrent en jeu (foetus, mère, conduite de l'accouchement, expérience de l'accoucheur).
Information au patient : Facile : donner résultat essai Hannah dans salle d'attente L'auteur Propose : donne toute sa biographie sur sujet AVEC implication du médecin. Selon caractèristique de la femme. Décision doit être partagée avec le médecin. Sinon : déresponsabilisation du médecin dans les décisions médicales, sinon il y aura des conséquences en matière de santé et c'est même pas sur que les médecins seront moins attaqués
Conclusion générale Données montrent que VB en cas de siège associé en moyenne à excès de risque périnatal Césarienne systématique n'est pas la réponse car - excès de risque et risque absolu sont faibles - faibles surtout dans les endroits où pratique large de la VB siège - risques de quel état de santé? (ici : périnaltal) - faudra un jour se poser la question des risques de l'augmentation des césar - désir des femmes, on est en train de leur faire croire que c'est dangereux
***** fin du résumé de l'intervention ****
Emmanuelle P
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Re:liens siège - 2006/07/13 06:20Etude Premoda Au hasard du web, il me semble avoir trouvé une présentation de l'étude premoda (qui veut dire quelque chose comme PRogramme d'Etudes sur les MODes d'Accouchement, ou approchant)
CONCLUSION ce cette étude sur version par manoeuvres externes : Les recommandations des sociétés savantes anglo-saxonnes fondées principalement sur l’essai prospectif de Hannah, associées au contexte médico-légal de la périnatalité font que, en France, de nombreux centres sont passés à la césarienne quasi systématique en cas de présentation du siège à terme. Ainsi, entre 1998 et 2004, le taux d’accouchements par voie basse pour siège dans les équipes françaises ayant une expérience en ce domaine est passé de 30 % à moins de 20 %. Dans un contexte où la césarienne tend à devenir le mode d’accouchement unique des présentations du siège à terme, la pratique de la VME, procédure recommandée par toutes les sociétés savantes, doit être favorisée. Bien que quelques accidents aient été décrits lors de VME, il est maintenant clair que la morbidité de ce geste n’est pas supérieure aux conséquences de la persistance d’une présentation du siège à terme. *** Emmanuelle P (je suis pas insomniaque, je suis en voyage aux US)
Re:AVAC, siège, césarienne - 2006/09/02 15:01Je tiens à vous apporter mon témoignage ici car il rejoint tous les points que vous abordez ici.....Césarienne et siège......
Après deux antécédents de césarienne, je viens d'accoucher par voie basse d'un siège complet sans perfusion ni péridurale. Cela a été possible uniquement grâce à une Obstétricienne et une Sage-femme qui m'ont accordé leur confiance. A noter que ma première césarienne était pour siège sur (soi-disant puisque maintenant j'ai un bon bassin) bassin limite ! Tout s'est passé dans la confiance totale : la mienne envers sage-femme et gyné et la leur envers moi. J'ai rompu ma poche sans être réellement en travail mais au fil des heures mon désir d'accoucher étant tellement grand que petit à petit mes contractions se sont régularisées pour enfin devenir efficaces. Ma Sage-femme qui suivait mon travail m'encourageait en me répètant sans cesse que tout était physiologique, que je devais rester en contact avec mon bébé et l'aider à descendre....elle était là et avait à tous moments LA parole que j'avais besoin d'entendre, elle me massait le dos, m'incitait à prendre diverses positions, à marcher.....Ma sage-femme a fait elle-même l'accouchement et la suture de ma déchirure sous l'oeil bienveillant de mon Obstétricienne qui m'aidait à tenir mes jambes tout en m'encourageant de ses mots pleins de confiance. Je pense que si vous pouvez accorder aux mamans la confiance dont elles ont besoin, elles sont capables de grandes choses ! Pour moi, cette possiblité d'aller au-delà de moi-même m'a permis de devenir enfin une vraie mère et une vraie femme. Je serai éternellement reconnaissante envers ces deux femmes qui ont su me redonner la vie !
Valérie Lévêque, Maman et sage-femme.
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belbernard
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Re:AVAC, siège, césarienne - 2006/09/02 16:37Ce que je trouve très intéressant dans votre témoignage, c'est que vous êtes vous-même sage-femme... Beaucoup de gens croient qu'il suffit de posséder un savoir technique pour bénéficier de la confiance des professionnels. Or les comportements de domination et de soumission n'utilisent le savoir technique que comme un prétexte, ou une défense en cas de rébellion. Un peu comme les politiciens se retranchent derrière les "réalités économiques" ou "les lois du marché" pour justifier l'absence de choix politique.
Il y a donc toute une dimension non technique dans la relation entre professionnel(le)s et les femmes en couches, que vous faites apparaître très clairement. Merci pour ce récit, et... nous espérons vous rencontrer à Châteauroux !
